Приложение № 1
к Порядку
выдачи разрешений на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет,
проживающим на территории Дальне-Закорского
сельского поселения

Главе Дальне-Закорского 
сельского поселения

___________________________
                                                            от 
                                                                                                             Фамилия____________________ 
                                                                                                              Имя________________________
                                                                                                             Отчество____________________ 
                                                                                       проживающей (его)
                                                                                    по адресу:__________________
____________________________
телефон:____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
	Я, _________________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)
Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _______________________________________
__________________________________________________________________________________
                                     ( Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

По следующим причинам:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1)________________________________________________________________________________;
2)________________________________________________________________________________;
3)________________________________________________________________________________.

Подпись заявителя_____________                                            Дата «___»_____________ 20___ г.